Clozapin darf nur angewandt werden, wenn andere Neuroleptika (auch atypische) versagt haben, wenn der Patient ein normales Blutbild aufweist und wenn dieses auch regelmäßig überwacht werden kann.
Bei Schizophrenie handelt es sich um eine Gruppe psychischer Erkrankungen, die mit einer charakteristischen Veränderung des Denkens, Fühlens und der Beziehung zur Umwelt einhergehen. Die typischen Symptome werden zwei Gruppen zugeordnet:
- Unter den Positivsymptomen versteht man die Übersteigerung des normalen Erlebens. Dies äußert sich beispielsweise in Störungen der Wahrnehmung, des Denkens oder der Persönlichkeit. Diese sogenannte Ich-Störung ist gekennzeichnet durch den Verlust der Abgrenzung des Patienten zu seiner Umwelt. Er hat das Gefühl, dass andere Personen seine Gedanken hören oder mitdenken können, oder gar ihm ihre Gedanken einpflanzen. Extrem häufig treten akustische Halluzinationen (kommentierende, beleidigende, nur selten befehlende Stimmen) auf, die zu einer wahnhaften Vorstellung wie zum Beispiel dem Eindruck ständigen Beobachtetseins führen (Verfolgungswahn). Die Wahnbildung ist das charakteristische Merkmal der Positivsymptome schizophrener Psychosen.
- Die Negativsymptome beschreiben die Einschränkung des normalen Erlebens. Die Negativsymptome gehen häufig einer manifesten, positiv-symptomatischen schizophrenen Episode voraus, beginnen schleichend und können zurückbleiben. Die Erscheinungen ähneln depressiven Erkrankungen: Es kommt zu einem Motivationsverlust, Perspektivlosigkeit und zur Affektverflachung (Unvermögen Emotionen zu empfinden), die zusätzlich sozial isolierend wirkt. Als weiterer Vertreter der Negativsymptome sind hier kognitive Defizite zu sehen, die es dem Patienten nicht mehr ermöglichen komplex zu denken, sondern Denkvorgänge kurzschrittig werden lassen. Desweiteren kann zur Affektverflachung noch die Verarmung an Psychomotorik (Gestik und Mimik) hinzutreten, die die Tendenz zur sozialen Isolation weiter verstärkt.
Für die Diagnose einer Schizophrenie gelten die Leitsymptome nach ICD-10 (entnommen aus der Leitlinie der DGPPN):
- Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung.
- Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen.
- Kommentierende oder dialogische Stimmen.
- Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn).
- Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität.
- Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss.
- Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor.
- Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekte.
Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1–4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5–8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein.
Die Krankheitswahrscheinlichkeit beträgt etwa 0,5-1,5 % für Männer und Frauen. Bei den meisten tritt die Erkrankung zwischen der Pubertät und dem 35. Lebensjahr auf, wobei Frauen im Durchschnitt 3 bis 4 Jahre später erkranken als Männer. Nur etwa 10 bis 20 % der Patienten erleiden lediglich eine klar abgrenzbare Krankheitsperiode. Beim Rest der Patienten verläuft die Erkrankung in mehreren Episoden oder neigt sogar zur Chronifizierung. Häufig kommt es zu bleibenden Beeinträchtigungen. Dieses Ausmaß zeigt, wie wichtig es ist, Schizophreniepatienten angemessen medikamentös zu behandeln.
Die genaue Ursache der Erkrankung ist bis heute nicht endgültig geklärt. Am populärsten ist derzeitig das sogenannte Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Dieses besagt, dass jeder Mensch, bedingt durch genetische und nicht-genetische Einflüsse (Umweltfaktoren, soziales Umfeld und Entwicklungsstörungen), eine gewisse psychische Verletzlichkeit aufweist. Übersteigt der Einfluss von Stressoren die Bewältigungskapazität (Coping) eines Individuums, kommt es zur Ausbildung psychotischer Zeichen. Der akute Auslöser einer schizophrenen Psychose kann zum Beispiel ein besonders belastendes Lebensereignis sein.
Wenig bewusst ist vielen, dass eine Schizophrenie-Erkrankung nicht nur psychisch beeinträchtigt, sondern auch physisch. Die Lebenserwartung von Menschen mit einer schweren psychischen Störung kann gegenüber psychisch gesunden Menschen um mehrere Jahrzehnte verkürzt sein. Gründe sind ein oft ungesunder Lebensstil, aber auch eine im Vergleich spätere Diagnose von z. B. Herz-Kreislauf- und Tumor-Erkrankungen. Diskutiert wird auch eine genetisch bedingte erhöhte Anfälligkeit für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit psychischen Störungen.
Wichtig ist hier, auch die körperlichen Probleme und Beschwerden psychisch kranker Patienten im Auge zu behalten. Auch in der Apotheke sollte in der Beratung hierauf geachtet werden und ggf. der Patient ermutigt werden, körperliche Beschwerden ärztlich abklären zu lassen.
Therapie
Die Pharmakotherapie der Schizophrenie sowohl in der Akutphase als auch in der Rezidivprophylaxe erfolgt mit Neuroleptika. Zu Beginn der Therapie sollte der Patient über die Wirkung und die Nebenwirkungen der Medikamente aufgeklärt werden und in den Entscheidungsprozess für die Wahl des Neuroleptikums einbezogen werden.
Dies bietet eine wichtige Grundlage für weitergehende therapeutische Maßnahmen wie die Psycho-, Sozio- und Ergotherapie. Empfohlen wird ein Gesamtbehandlungskonzept, in dem neben der Pharmakotherapie auch psychotherapeutische und psychosoziale sowie psychiatrische Therapien eingesetzt werden. Bei einer ersten psychotischen Episode soll den Patienten eine kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden.
Beim ersten Auftreten der Erkrankung sollte eine Therapie über mindestens 12 Monate erfolgen, bei einem Rezidiv kontinuierlich über 2 bis 5 Jahre, bei mehreren Rezidiven ggf. lebenslang. Hierbei soll die Dosis des Antipsychotikums so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig gewählt werden.
Bei den Neuroleptika wird nach der chemischen Struktur und gleichzeitig den pharmakologischen Eigenschaften zwischen den älteren, klassischen Neuroleptika und den so genannten atypischen Neuroleptika unterschieden.
Der genaue antipsychotische Wirkmechanismus der Neuroleptika ist nur teilweise bekannt. Sicher ist aber, dass die Substanzen zu einer Hemmung von Neurotransmitterrezeptoren, insbesondere von Dopaminrezeptoren, führen. Die verschiedenen Substanzen haben eine unterschiedliche Affinität zu den verschiedenen Rezeptortypen. Daraus lässt sich auch das unterschiedliche Wirk- und Nebenwirkungsprofil erklären.
Zu den klassischen Neuroleptika zählen z. B. Benperidol, Haloperidol, Melperon, Flupentixol, Fluphenazin und Perazin.
Zu den bei Schizophrenie eingesetzten atypischen Neuroleptika zählen z. B. Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Amisulprid und Aripiprazol.
Die Auswahl des Antipsychotikums richtet sich nach Vorerfahrungen des Patienten, Komorbiditäten und vor allem nach möglichen Nebenwirkungen. Nebenwirkungen, die durch Antipsychotika ausgelöst werden können, sollen aktiv erfragt und dokumentiert werden, um eine angemessene Therapie zu ermöglichen.
Steht die Negativsymptomatik stark im Vordergrund, werden Amisulprid oder Olanzapin empfohlen. Hier sollte eine starke Blockade der D2-Rezeptoren vermieden werden (S3-Leitlinie Schizophrenie, Konsultationsfassung 2018).
Bei Nichtansprechen auf die Therapie kann nach 2 bis 4 Wochen eine Dosisanpassung oder eine Umstellung versucht werden.
