Wirkstoffprofile

Anwendung

Spastizität der Skelettmuskulatur, z. B. bei multipler Sklerose

Symptomatische Therapie bei MS

Die multiple Sklerose kann mit einer Vielzahl unterschiedlichster Symptome einhergehen. Funktionell besonders einschränkende Symptome sollten -wenn möglich- einer nicht-medikamentösen bzw. medikamentösen Therapie zugeführt werden. Körperliches Training und Physiotherapie helfen gegen Fatigue, Muskelschwäche, Ataxie und Spastik. Bei Depressionen muss eine psychologische Therapie und gegebenenfalls eine Therapie mit Antidepressiva in Betracht gezogen werden. Auf die Symptome Spastik und Verbesserung der Gehstrecke, die einer medikamentösen Therapie zugänglich sind, wird im Folgenden eingegangen:

Spastik

Eine Spastik entwickelt sich im Verlauf einer MS außerordentlich häufig. Bei einer Spastik kann der Muskeltonus permanent (= tonische Spastik) oder intermittierend (=phasische Spastik) erhöht sein. Sie kann mit erheblichen Schmerzen einhergehen und schränkt die Mobilität zum Teil soweit ein, dass sogar -etwa bei starker Adduktoren-Spastik der Beine- die Körperpflege und Intimhygiene beeinträchtigt sein kann. Eine Spastik kann allerdings auch ein gelähmtes Bein stabilisieren und ein Gehen erst wieder ermöglichen, so dass sie bei Diagnose nicht grundsätzlich behandelt wird.

Spastik-auslösende Faktoren wie Schmerzen, urogenitale Infekte, Magen-Darm-Störungen, Debukitalulzera oder nicht entsprechend angepasste Hilfsmittel sollten vermieden werden. Eine Physiotherapie, bei der auch Körperhaltung, Bewegung und Lagerung trainiert werden, ist in jedem Fall anzuraten. Zur Verringerung einer Spastik stehen verschiedene Arzneistoffe/ Arzneistoffgruppen zur Verfügung. Besonders etabliert sind als orale Antispastika der GABA_B-Agonist Baclofen und der α₂-Agonist Tizanidin. Das Antiepileptikum Gabapentin, ein Strukturanalogon von GABA, gewinnt zunehmend an Bedeutung bei tonischer Spastik. Andere mögliche Arzneistoffe und Arzneistoffgruppen wie Dantrolen, Tolperison oder Benzodiazepine haben wegen des deutlich ungünstigeren Nutzen-Risiko-Profils weniger Bedeutung. Weiterhin kann ein Therapieversuch mit Nabiximol, einer Pflanzenextraktmischung aus Cannabis sativa mit Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol erfolgen. 30-40 % der Patienten sprechen innerhalb von 3-4 Wochen auf eine Behandlung mit Cannabinoiden an. Bei Erfolg kann die Therapie fortgesetzt werden.

Bei schwerer Spastik kommen invasive Therapiemaßnahmen zum Einsatz. So kann Baclofen besonders bei der spinalen Spastik mittels einer Pumpe intrathekal (= innerhalb des Liquorraums) appliziert werden. Bei ausgeprägter lokaler Spastik kann das Botulinumtoxin Typ A intramuskulär gegeben werden. Die maximale Wirkung dieses Neurotoxins wird nach 5-6 Wochen erreicht. Eine Wiederholung der Behandlung erfolgt normalerweise nach 3 Monaten.

Verbesserung der Gehstrecke

Seit 2011 ist der oral verfügbare, selektive Kaliumkanal-Blocker Fampridin zur Verbesserung der Gehstrecke bei MS-Patienten auf dem Markt. Die Gehbehinderung gehört zu den schwerwiegenden Folgeerscheinungen von Multipler Sklerose und ist eines der Symptome, welche die Lebensqualität der Patienten am meisten beeinträchtigt. Sie beruht darauf, dass im Verlauf der Erkrankung die Myelinschicht um die Axone der Nervenzellen zerstört wird und an den ungeschützten Stellen vermehrt Kalium aus den freigelegten Kanälen austritt. Dadurch wird die Weiterleitung von Aktionspotentialen gestört, was zu Muskelschwäche, Muskelsteifigkeit und Gehschwierigkeiten führen kann. Die selektive Blockade der Kaliumkanäle durch Fampridin bewirkt eine Verlängerung der Aktionspotentiale sowie eine Verstärkung der elektrischen Signalleitung in demyelinisierten Nervenbahnen. Fampridin wird bei MS-Patienten mit einem EDSS von 4-7 eingesetzt. Zeigt sich nach initialer zweiwöchiger Behandlung kein Therapieerfolg, muss die Behandlung abgebrochen werden.

Nebenwirkungen

Sedierung, Benommenheit, Schläfrigkeit

Aufgrund der langen Wirkdauer ist mit Tagesmüdigkeit und verringertem Reaktionsvermögen zu rechnen. Die Stärke dieser Nebenwirkungen nimmt mit zunehmender Therapiedauer in der Regel ab.

Abschwächung der Fähigkeit zur Ausführung willkürlicher Bewegungen

Kopfschmerzen, Schwindel, Atemdepression

Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Gangunsicherheit

Benzodiazepine führen auf spinaler Ebene zu einer Dämpfung motorischer Bahnen, sodass es zu einer Verminderung des Muskeltonus kommt. Problematisch ist dabei, dass sich gerade bei älteren Patienten eine erhöhte Sturzgefahr und in der Folge ein erhöhtes Frakturrisiko ergibt.

Nystagmus, Sehstörungen

Abnehmende Herzleistung, Palpitationen, Hypotonie

Blasenentleerungsstörungen

Es kann häufig zu Bettnässen, häufigem Wasserlassen und Harnzwang kommen. Selten tritt ein Harnverhalt auf.

Euphorie, Halluzinationen, Depression

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation

Diese Nebenwirkung tritt sehr häufig zu Behandlungsbeginn auf.

Gewöhnung

Nach längerer (2-3 Monate) hoch dosierter Baclofen-Behandlung kann es bei plötzlichem Absetzen zur zeitweisen Verstärkung der Spastizität kommen. Auch Halluzinationen, Konzentrationsschwäche, Krampfanfälle oder Zustände, die der malignen Hyperthermie gleichen, sind beschrieben. Innerhalb von 3 Wochen ausschleichen.

Kontraindikationen

Epilepsie

Bei zu hoher Dosierung, aber auch beim zu raschen Absetzen können Krampfanfälle ausgelöst werden.

Verwirrtheit, psychische Erkrankungen

Die Substanz kann diese Symptomatik verstärken.

Alkohol- und Schlafmittelvergiftungen

Ulzera

Nierenfunktionsstörungen

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Leberfunktionsstörungen

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Eine Schädigung des Säuglings wurde bisher nicht beobachtet.

Wechselwirkungen

Andere Muskelrelaxantien

Andere Muskelrelaxantien anzeigen

Zentral dämpfende Substanzen z. B. Perazin

Zu Perazin wechseln

Antihypertonika z. B. BETA-Rezeptorenblocker

Sollte eine gleichzeitige Gabe notwendig sein, wird eine engmaschige Kontrolle des Blutdrucks zu Beginn der Behandlung empfohlen.

Antihypertonika z. B. BETA-Rezeptorenblocker anzeigen

Es gilt der Grundsatz, immer einschleichend mit niedrigen Dosen zu beginnen. Als perorale Erstdosis werden 3 x täglich 5 mg gegeben. Alle drei Tage kann die Tagesdosis um 5-15 mg erhöht werden, bis die übliche Tagesdosis von 30-75 mg erreicht ist. Unter stationären Bedingungen können Tagesdosen von bis zu 120 mg eingesetzt werden. Beim Absetzen der Therapie muss zur Vermeidung von Entzugserscheinungen ausschleichend dosiert werden.

Zur Behandlung schwerer Spastiken, die auf die Standardtherapie nicht ausreichend ansprechen, steht eine Darreichungsform zur Verfügung, die den Wirkstoff über eine Pumpe intrathekal, d. h. in den Liquorraum, verabreicht. Als Liquorraum bezeichnet man den flüssigkeitsgefüllten Bereich, der Hirn und Rückenmark umgibt. Nach einer initialen Testphase zur Überprüfung des Ansprechens auf Baclofen kann i. d. R. subkutan in den Bauchraum eine entsprechende Pumpe implantiert werden, die über einen Katheter den Wirkstoff zum Rückenmark pumpt. Die Therapie darf nur von entsprechend fachlich qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Die notwendige Baclofen-Tagesdosis liegt bei spinalen Spastiken meist zwischen 300 und 800 µg.

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