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          < Insulinlispro >

Insulinlispro

  

Wirkmechanismus

Schnell und kurzwirksames Insulin durch Austausch von 2 Aminosäuren in der B-­Kette: Bindung an membranständigen Tyrosinkinase-Rezeptor; dadurch z. B. Phosphorylierung von Proteinen und Mobilisierung von Glucosetransportproteinen zur Senkung des Glucose-Spiegels

Anwendung

Typ-I-Diabetes

Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung, welche mit einer gestörten Glucosehomöstase einhergeht und deren Leitsymptom die Hyperglykämie ist. Ursächlich liegt beim Typ-I-Diabetes, welcher früher als Jugenddiabetes bezeichnet wurde, ein absoluter Insulinmangel vor. Dieser wird durch eine autoimmunologische Zerstörung der Insulin-produzierenden Beta-Zellen der Langerhans´schen Inseln bedingt. Je nach Ursache für den Insulinmangel unterscheidet man folgende Subgruppen des Typ-I-Diabetes:
  • genetische Defekte der Beta-Zell-Funktion,
  • genetische Defekte der Insulinwirkung,
  • Erkrankungen des endokrinen Pankreas,
  • Diabetes infolge von Endokrinopathien oder Infektionen,
  • medikamenten- oder chemikalieninduziert,
  • seltene Formen des immunvermittelten Diabetes und
  • andere gelegentlich mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome.
Somit ist ein Patient, welcher an dieser Form des Diabetes mellitus erkrankt ist, insulinabhängig (IDDM= insulin dependent diabetes mellitus).

Da es die Aufgabe des Insulins ist, Körperzellen Glucose durch Translokation von Glucosetransportern zugänglich zu machen, haben alle Körperzellen einen gewissen Nährstoffmangel. Diesen versucht der Körper zu kompensieren, indem er vermehrt lipolytisch aber auch proteolytisch tätig wird. Er versucht also durch Fett- und Muskelabbau Energie zu gewinnen. Im Rahmen der Lipolyse werden dabei vermehrt saure Ketonkörper gebildet, sodass unbehandelte oder schlecht eingestellte Patienten eine sogenannte Ketoazidose entwickeln. Diese Ketoazidose, welche man am Aceton-typischen Atemgeruch des Patienten erkennen kann, führt unbehandelt zum Tode.
Ein weiteres Indiz, an einem Diabetes mellitus erkrankt zu sein, ist die sogenannte Glucosurie, also die Ausscheidung von Glucose über die Niere. Dieses Phänomen ist namensgebend für die Krankheit; Diabetes mellitus heißt übersetzt "honigsüßer Ausfluss". Zu der Ausscheidung von Glucose über die Niere kommt es, da der Tubulusapparat der Glomeruli Glucose aus dem Harn nur bis zu einer Glucosekonzentration von ca. 180 mg/dl zurückgewinnen und diese dem Blut wieder zuführen kann. Bei höheren Glucosekonzentrationen ist die Transportkapazität der entsprechenden Transporter erschöpft, sodass Glucose im Urin verbleit und damit ausgeschieden wird. Da die so ausgeschiedene Glucose als osmotisches Diuretikum wirkt, erklärt sich die auftretende Polyurie (häufiges Wasserlassen) und Polydipsie (stark gesteigertes Durstgefühl), welche ebenfalls charakteristisch für eine Hyperglykämie sind. Dieses kann zu einem verstärkten Ausschwemmen von Wasser führen, welches zum Anstieg der Blutosmolarität und damit zum sogenannten hyperosmolaren Koma führen kann.

Ein Diabetes mellitus gilt ungeachtet seiner Ätiologie dann als diagnostiziert, wenn:
  • ein HbA1c Wert > 6,5 %,
  • eine Nüchternglucosekonzentration > 126 mg/dl oder Gelegenheitszucker > 200 mg/dl
  • oder 2 Stunden nach OGGT eine Blutglucosekonzentration von > 200 mg/dl vorliegt.

Die aktuelle Leitlinie (2018) zeigt auch die Möglichkeit auf, den Typ I Diabetes schon vor dem Auftreten einer Hyperglykämie zu diagnostizieren. Hierfür werden neben dem Blutzuckerverlauf die Autoantikörper bestimmt. Als serologische Marker zur Diagnose können Inselzellantikörper (ICA), Insulinautoantikörper (IAA), Autoantikörper gegen Gluamat-Decarboxylase der B-Zelle (GAD65A), Autoantikörper gegen Tyrosinphosphatase und gegen den Zink-Transporter 8 der B-Zelle dienen.

Bei der Therapie des Typ-I-Diabetes kommt aufgrund des absoluten Insulinmangels nur Insulin selbst als Therapeutikum in Frage. Dabei kommen klassischer Weise 2 Therapieverfahren zur Anwendung:
  • die konventionelle Insulintherapie, bei welcher der Patient morgens und abends eine Mischung aus Basal (langwirksam)- und Normalinsulin (schnellwirksam) spritzt. Die Blutglukoseselbstbestimmung sollte 3-4mal täglich erfolgen und ist ausreichend, wobei die gemessenen Werte jedoch meist unter denen der Labormessung liegen. Dabei muss der Patient strenge Ernährungspläne einhalten, um glykämische Entgleisungen zu verhindern.
  • die intensivierte konventionelle Therapie, bei der der Patient morgens und ggf. abends ein Basalinsulin und zu den Mahlzeiten einen Bolus schnell verfügbaren Normalinsulins (alte Bezeichnung: Altinsulin) spritzt. Dadurch erhält der Patient eine größere Flexibilität in seiner Nahrungsaufnahme, ist aber auch an häufigeres Messen des Blutzuckers gebunden.

Zur Applikation des Insulins stehen Applikationshilfen in Form von Einmalspritzen (eher altertümlich), Insulinpens und Insulinpumpen zur Verfügung.
Ein wichtiger Parameter bei der Therapiekontrolle ist der HbA1c-Wert. Er bezeichnet eine Form des roten Blutfarbstoffes, an den Glucose dauerhaft gebunden ist, und spiegelt die mittlere Blutzuckerkonzentration eines Diabetikers über die letzten 6-8 Wochen wider. Je höher dieser Wert ist, desto stärker nimmt das Risiko von Spätschäden zu. Wünschenswert wäre natürlich das Erreichen eines normoglykämischen HbA1c-Wertes (ca. 5 %), jedoch lässt sich dieses nicht immer ohne Probleme erreichen.
Bei der Therapie des Typ-I-Diabetes ist es sinnvoll, einen HbA1c-Wert < 7,5 % anzustreben, da somit das Risiko, frühzeitig an den Spätfolgen eines Diabetes in Form von Mikroangiopathien (Retinopathie, Neuro- und Nephropathie) und Makroangiopathien (Herzinfarkt und Schlaganfall) zu erkranken, deutlich reduziert werden kann. So haben gut eingestellte Typ-I-Diabetiker kaum eine niedrigere Lebenserwartung als gesunde Mitmenschen.

Ernährung
Von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Therapie und die Vermeidung von Folgeerkrankungen ist die kontinuierliche Mitarbeit des Patienten, der in der Lage sein sollte, die Glukosewirksamkeit seiner Nahrung einzuschätzen, um die Insulindosierung entsprechend anpassen zu können. Es stehen Schulungs- und Behandlungsprogramme zur Verfügung in denen die Patienten die notwendigen Maßnahmen erlernen können.

Krankenhausaufenthalte
Bei Krankenhausaufenthalten sollte aus der Akte des Patienten eindeutig hervorgehen, dass er an Typ-1-Diabetes erkrankt ist, denn jedem der mit seiner Behandlung oder Ernährung zu tun hat, muss dies bekannt sein. Außerdem sollte ein Blutglukosemonitoring erfolgen und dem Patienten sollte die Möglichkeit gegeben werden, seine Therapie selber fortzuführen, wenn er dazu in der Lage ist.

Reisen
Generell unterliegen Typ-1-Diabetiker keinen nennenswerten Einschränkungen beim Reisen, allerdings verschlechtern sich auf Reisen oft die Stoffwechselparameter, weshalb es sinnvoll ist, vor einer Reise eine diabetesorientierte Beratung einzuholen und ausreichend Möglichkeiten zur Kühlung des Insulins einzuplanen.

Akutkomplikationen

Hypoglykämie
Es ist essenziell, dass dem Patienten die Symptome einer Hypoglykämie bekannt sind und er in der Lage ist, richtig zu reagieren. Eine milde Hypoglykämie kann selbstständig durch Einnahme von Kohlenhydraten (20 g, z. B. 200 ml Fruchtsaft) therapiert werden. Bei schweren Hypoglykämien ist der Patient auf Hilfe durch Angehörige (bei Bewusstsein Gabe von 30 g Glukose) oder medizinisches Personal angewiesen (bei Bewusstlosigkeit 1 mg Glucagon i.m. oder s.c. oder 50 ml 40%-Glukoselsg. im Bolus i.v.). Daher sollten auch Familienangehörige wissen, was zu tun ist. Auch hierfür stehen spezifische strukturierte Schulungsangebote zur Verfügung. Ursache für eine Hypoglykämie kann eine vergessene Mahlzeit, das Spritzen des falschen Insulins, erhöhter Glukoseverbrauch (z. B. nach dem Sport), eine geringere endogene Glukoseproduktion (z. B. durch Alkohol), eine erhöhte Insulinsensitivität (z. B. während der Nacht oder durch verbesserten Trainingszustand) und eine erniedrigte Insulinclearance (bei Niereninsuffizienz) sein.

Diabetische Ketoacidose
Eine diabetische Ketoacidose liegt vor, wenn die Blutglukose > 250 mg/dl beträgt und Ketonämie und/oder Ketonurie mit arteriellem pH < 7,35 oder venösem pH < 7,3 und Serum-Bicarbonat < 270 mg/dl liegt. Ursache dafür können eine nicht erkannte Erstmanifestation der Erkrankung, eine Unterbrechung der laufenden Insulintherapie, eine Unterbrechung der Insulingabe bei Pumpentherapie oder akute schwere Erkrankungen mit einer gesteigerten katabolen Verstoffwechslung und erhöhtem Insulinbedarf sein. Da diese Komplikation im Gegensatz zur Hypoglykämie selten auftritt, wird sie von den Betroffenen oft erheblich unterschätzt. Schulungen sollten daher regelmäßig wiederholt werden und ggf. ärztliche Hilfe über einen Rettungsdienst angenommen werden.

Kontrolle auf diabetesassoziierte Folgeerkrankungen
  • Um Lipohypertrophien rechtzeitig zu erkennen, sollten die Einstichstellen mindestens jährlich durch Palpation der Haut kontrolliert werden, wenn jedoch unerklärliche Schwankungen der Stoffwechsellage auftreten, sollte die Kontrolle vierteljährlich erfolgen.
  • Ab dem 11. Lebensjahr oder nach 5 Jahren Erkrankungsdauer sollte regelmäßig die Albumin-Kreatinin-Ratio und die glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden, um eine Mikroalbuminurie und Nephropathie rechtzeitig zu erkennen.
  • Im Rahmen des ophthalmologischen Screenings sollte die Netzhaut alle 2 Jahre auf Veränderungen hin überprüft werden, wobei das Intervall auf ein Jahr verkürzt werden sollte, wenn Risikofaktoren vorliegen.
  • Außerdem sollte eine jährliche Kontrolle auf Neuropathien und Fußerkrankungen durchgeführt werden.
  • Die Kontrolle des Herz-Kreislauf-Systems sollte risikoadaptiert erfolgen.

Typ-II-Diabetes

Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung, welche mit einer gestörten Glucosehomöstase einhergeht und deren Leitsymptom die Hyperglykämie ist. Ursächlich liegt beim Typ-II-Diabetes, welcher früher als Altersdiabetes bezeichnet wurde, ein relativer Insulinmangel vor. Dieser wird durch eine fortschreitende Insulinresistenz und/oder einen Sekretionsdefekt der Insulin-produzierenden Beta-Zellen der Langerhans´schen Inseln bedingt. Somit ist ein Patient, welcher an dieser Form des Diabetes mellitus erkrankt ist, primär nicht insulinabhängig (NIDDM= non insulin dependent diabetes mellitus). Im Gegensatz zum Typ-I-Diabetes kommt es nicht zur Ausbildung eines ketoazidotischen Komas, da die vorhandene Insulinmenge ausreichend ist, eine Grundaufnahme an Glucose für die Körperzellen aufrecht zu erhalten.

Allerdings kommt es durch die erhöhte Glucosekonzentration zur Glucosurie, also zur Ausscheidung von Glucose über die Niere. Dieses Phänomen ist namensgebend für die Krankheit; Diabetes mellitus heißt übersetzt "honigsüßer Ausfluss". Zu der Ausscheidung von Glucose über die Niere kommt es, da der Tubulusapparat der Glomeruli Glucose aus dem Harn nur bis zu einer Glucosekonzentration von ca. 180 mg/dl zurückgewinnen und diese dem Blut wieder zuführen kann. Bei höheren Glucosekonzentrationen ist die Transportkapazität der entsprechenden Transporter erschöpft, sodass Glucose im Urin verbleit und damit ausgeschieden wird. Da die so ausgeschiedene Glucose als osmotisches Diuretikum wirkt, erklärt sich die auftretende Polyurie (häufiges Wasserlassen) und Polydipsie (stark gesteigertes Durstgefühl), welche ebenfalls charakteristisch für eine Hyperglykämie sind. Dieses kann zu einem verstärkten Ausschwemmen von Wasser führen, welches zum Anstieg der Blutosmolarität und damit zum sogenannten hyperosmolaren Koma führen kann.

Ein Diabetes mellitus gilt ungeachtet seiner Ätiologie dann als diagnostiziert, wenn:
  • ein HbA1c Wert > 6,5%,
  • eine Nüchternglucosekonzentration > 126 mg/dl oder Gelegenheitszucker > 200 mg/dl
  • oder 2 Stunden nach OGGT eine Blutglucosekonzentration von > 200 mg/dl vorliegt.

Behandlung
Da die Erkrankung an Typ-II-Diabetes häufig kausal mit einer Adipositas (Fettleibigkeit) und Bewegungsarmut verknüpft ist, stellt eine sehr probate Therapieoption zu Beginn der Krankheit eine Lifestyle-Intervention dar. Leitliniengemäß soll zunächst eine nicht-medikamentöse Basistherapie durchgeführt werden. So kann ein Diabetes mellitus durch Ernährungsumstellung und sportliche Aktivität rückgängig oder zumindest im Ausmaß reduziert werden. Dieses wirkt sich auch positiv auf weitere Stoffwechselparameter aus, welche beim Typ-II-Diabetes häufig gekoppelt mit der Glucosehomöostase gestört sind. Hierbei wären die Hyperlipidämie und die Hyperurikämie zu nennen. Ist durch die nicht-medikamentöse Basistherapie keine ausreichende Einstellung des Blutzuckers zu erzielen, können in Abhängigkeit des Risikos für kardiale und/oder renale Ereignisse stufenweise verschiedene medikamentöse Maßnahmen ergriffen werden, wobei die Therapieziele zusammen mit dem Patienten definiert und alle 3-6 Monate erneut beurteilt werden sollten.
Diese partizipative Entscheidungsfindung dient dazu, dass der Patient seine Therapie besser annimmt, da er gleichberechtigt mit dem Arzt die Entscheidung darüber fällt, wie therapiert wird. Der Patient äußert seine Lebens- und Therapieziele und findet in Zusammenarbeit mit dem Arzt, der ihm die notwendigen Informationen liefert, um eine qualifizierte Entscheidung zu fällen, Strategien, um diese Ziele zu erreichen. Bei nicht-erreichen sollte evaluiert werden, was auf der Seite des Arztes oder des Patienten verbessert werden kann, um die Ziele zu erreichen oder neue Ziele formuliert werden.
Ohne weitere Risikofaktoren kommt nach der nicht-medikamentösen Behandlung zunächst Metformin zum Einsatz und sollte dies nicht innerhalb von 3-6 Monaten zum Behandlungsziel führen, kann ein zweites Medikament entsprechend der priorisierten Endpunkte ausgewählt werden. Wenn das Therapieziel nach weiteren 3-6 Monaten nicht erreicht werden konnte kann die Therapie intensiviert werden oder ein weiteres/alternatives Medikament ausgewählt werden. Für Patienten mit einem hohen Risiko für renale oder kardiovaskuläre Erkrankungen wird mit einer Kombinationstherapie aus Metformin plus SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA begonnen. Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Hemmer können als zweite oder dritte Eskalationsstufe zusammen mit Metformin gegeben werden.
Alphaglucosidase-Hemmer, Glinide und Glitazone sollten seltenen Sondersituationen vorbehalten bleiben.
Wenn die Entscheidung zur Intensivierung der Therapie getroffen wird, sollte unter Fortführung der nicht-medikamentösen Basistherapie Metformin mit einem Basalinsulin gegeben werden. Bei Patienten die schon zuvor aufgrund ihres kardiovaskulären und/oder renalen Risikos SGLT2-Hemmer bzw. GLP-1-RA bekommen haben, sollte das Basalinsulin dazu kombiniert gegeben werden. Sollte die Therapie einer weiteren Eskalation bedürfen, kann zusätzlich ein kurzwirksames Insulin gegeben werden.
Patienten mit starker Niereninsuffizienz (eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2), bei denen Metformin kontraindiziert ist, können nach Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Maßnahmen initial mit Insulin behandelt werden. Außerdem können DPP4-Hemmer, Glinide oder GLP-1-RA verwendet werden.
Eine adäquate frühzeitige antidiabetische Therapie ist sinnvoll, da somit das Risiko an Spätkomplikationen des Diabetes in Form von Mikroangiopathie (Retinopathie, Neuro- und Nephropathie) und Makroangiopathie (Herzinfarkt und Schlaganfall) zu erkranken reduziert wird.

Behandlungsziele
Ziel der Behandlung ist es, den Glucosespiegel auf normalem Niveau zu halten. Ein wichtiger Parameter bei der Therapiekontrolle ist der HbA1c-Wert. Er bezeichnet eine Form des roten Blutfarbstoffes, an den Glucose dauerhaft gebunden ist, und spiegelt die mittlere Blutzuckerkonzentration eines Diabetikers über die letzten 6-8 Wochen wider. Je höher dieser Wert ist, desto stärker nimmt das Risiko von Spätschäden zu. Wünschenswert wäre natürlich das Erreichen eines normoglykämischen HbA1c-Wertes (ca. 5 %), jedoch lässt sich dieses nicht immer ohne Probleme erreichen.
Als Zielbereich bei Typ-II-Diabetes wurde früher ein HbA1c-Wert zwischen 6,5 und 7,5 angepeilt, was noch immer wünschenswert wäre, aber heutzutage werden die Therapieziele mit dem Patienten zusammen definiert und je nach Alter und Vorerkrankungen kann es dadurch auch erforderlich sein beim Erreichen von Zielwerten Abstriche zu machen, um die Therapie nicht gänzlich zu gefährden. Ein Wert < 6,5 sollte nur angestrebt werden, wenn dieser durch diätetische Maßnahmen oder pharmakologisch ohne schwerwiegende Nebenwirkungen erreicht werden kann.
Patienten, die älter als 70 Jahre sind, werden entsprechend ihres Gesundheitsstatus auf einen HbA1c-Wert eingestellt. So gilt für Patienten ohne schwerwiegende Komorbiditäten, wie bei jungen Patienten, ein Zielwert von 6,5 % bis 7,5 %, bei Patienten mit Einschränkungen ein Zielwert < 8 % und bei Patienten mit schwerwiegenden Komorbiditäten (z. B. mäßige bis schwere Niereninsuffizienz) ist die Einstellung eines Zielwertes dahingehend sekundär, als dass schwerwiegende Hypo- sowie Hyperglykämien vermieden werden sollen. Zur Einstellung des HbA1c-Zielkorridors wurde ein Therapie Algorithmus festgelegt, nach dem die Behandlung alle 3-6 Monate überprüft werden sollte. Für die Gespräche mit den Patienten stehen Patientenblätter in allgemeinverständlicher Sprache zur Verfügung.

Beeinflussung des HbA1c-Wertes
Sowohl das Alter eines Patienten als auch eine eingeschränkte Nierenfunktion begrenzen die Aussagekraft des HbA1c-Wertes. Falsch hohe Werte können durch Eisenmangel-, Infekt- oder Tumoranämie, den Zustand nach Organtransplantationen, Splenektomie, aplastische Anämie, terminale Niereninsuffizienz, Hämoglobinopathien und verschiedene Pharmaka hervorgerufen werden. Aber auch falsch niedrige Werte können zum Beispiel durch Leistungssport, höheren Erythrozyten-Turnover, Aufenthalt in großen Höhen, einen Folsäuremangel (z. B. im Rahmen einer Schwangerschaft), hämolytische Anämie, Blutverlust oder nach Bluttransfusionen auftreten. Diese Limitationen sind bei der Bewertung des HbA1c-Wertes zu berücksichtigen.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Generell stellen einzelne geringgradige Grenzwertüberschreitungen noch kein erhöhtes Risiko dar, daher ist eine umfassende Beurteilung der Risikofaktoren unumgänglich. Risikofaktoren, die nicht beeinflusst werden können, stellen das Geschlecht (männlich > weiblich), das Lebensalter, die familiäre Disposition und die Dauer der Diabeteserkrankung dar. Beeinflussbare Faktoren sind beispielsweise der Lebensstil, Raucherstatus sowie Adipositas. Medikamentös einstellbare Risikofaktoren sind Hypertonie, Dyslipidämie und Albuminurie. Außerdem gehören eine Niereninsuffizienz, eine starke Stoffwechselinstabilität und schwere Hypoglykämien sowie eine linksventrikuläre Hypertrophie und subklinische Arteriosklerose bzw. kardiovaskuläre Erkrankung zu den Risikofaktoren.

Dosierung

Individuelle Einstellung nach Grad der Erkrankung

Patientenhinweis

Bei guter Einstellung kann das Auftreten von Spätschäden stark verringert werden.
Im Frühstadium eines Typ-II-Diabetes kann eine Besserung des Krankheitsbildes bereits durch eine Ernährungsumstellung sowie ausreichende Bewegung erreicht werden.
Ein Spritz-Ess-Abstand muss nicht eingehalten werden. Nach der Applikation sollte umgehend eine Nahrungsaufnahme erfolgen.

Nebenwirkungen

  Hypoglykämie

Eine Hypoglykämie ist ein akutes Krankheitsbild, welches durch ein Unterschreiten der für den Körper notwendigen Blutglucosekonzentration auftritt. Ursächlich liegt ein Missverhältnis zwischen der abgegebenen/applizierten und tatsächliche benötigten Insulinmenge zugrunde. Da dieser Zustand für den Körper lebensbedrohlich werden kann, kommt es zur Aktivierung von Gegenmaßnahmen in Form einer Sympathikusaktivierung. Der Patient wird in der Regel unruhig bis aggressiv, fängt an zu schwitzen (kaltschweißig) und zu zittern. Darüber hinaus kommt es zur Steigerung der Herzfrequenz und zur Entwicklung eines Heißhungers.

Je nach Ausmaß und Entwicklung des hypoglykämischen Zustandes ist der Patient häufig selbst in der Lage, dieser durch verstärkte Nahrrungsaufnahme (gesüßte Getränke, Traubenzucker etc.) entgegenzutreten. Jedoch kann eine Hypoglykämie so rasch eintreten, dass der Patient aufgrund der Zuckerunterversorgung des Gehirns benommen oder gar bewusstlos. In diesem Falle ist der Patient auf externe Hilfe angewiesen. Diese kann entweder durch die subcutane Applikation von Glucagon oder intravenöse Applikation einer hochkonzentrierten Glucoseinfusion erfolgen.

Bei häufig eintretenden, schweren Hypoglycämien kann es zu gravierenden zentralnervösen Störungen kommen. Darüber hinaus kann eine unbemerkte Hypoglykämie für einen Patienten auch tödlich verlaufen.

  Ödeme

Insulin bewirkt häufig eine Natriumretention, welche dadurch indirekt auch zu einer Wasserretention führt. Bei kardial vorgeschädigten Patienten kann die Therapie mit Insulin eine Herzinsuffizienz hervorrufen, bzw. eine bestehende Herzinsuffizienz verstärken.

  Allergische Reaktionen

Es können häufig leichte allergische Reaktionen, wie Hautrötung, Schwellung oder Juckreiz an der Injektionsstelle auftreten. Selten kommt es zu generalisierten allergischen Reaktionen, die dann allerdings eine schwerwiegende Nebenwirkung darstellen können und im schlimmsten Fall tödlich enden.

  Lipodystrophie

Lipodystrophien sind Fehlbildungen des subcutanen Fettgewebes, welche durch eine permanente Applikation von Insulin an der gleichen Stelle entstehen. Dabei kann es sowohl zu einem übermäßigen Wachstum als auch zu einem Schwund des subcutanan Fettgewebes kommen. Insulin ist ein Wachtumshormon, welches natürlich auch lokal am Applikationsort das Zellwachstum beeinflusst und damit diese Veränderungen bewirken kann. Diese Nebenwirkung kann durch regelmäßiges Wechseln der Injektionsstelle vermieden werden.

  (Retinopathie)

Dieses Insulin steht im Verdacht, im Vergleich zu Humaninsulin eine bestehende diabetische Retinopathie im Fortschreiten stärker zu begünstigen. Genauere Daten stehen noch aus.

  (Fruchtschädigung)

Eine mögliche fruchtschädigende Wirkung dieses Insulins wird diskutiert, muss aber noch bestätigt werden.

Kontraindikationen

Hypoglykämie

Wechselwirkungen

  ACE-Hemmer

Unter der Therapie mit ACE-Hemmern steigt, aufgrund der verstärkten Durchblutung insulinempfindlicher Gewebe und der Veränderung der Signaltransduktion, die Insulinsensitivität und somit die hypoglykämische Insulinwirkung.

ACE-Hemmer anzeigen

  BETA-Rezeptorenblocker

Betablocker greifen in den Kohlenhydratstoffwechsel ein, da eine Reaktionskaskade, die Adrenalin an Leber und Muskel auslöst, abgeschwächt wird; die Freigabe von Glucose aus Glycogen, die am Ende dieser Reaktion von der Leber geleistet wird, verringert sich, so dass die blutzuckersenkende Wirkung des Antidiabetikums verstärkt wird.

Hinzu kommt, dass Betablocker in der Lage sind, typische Symptome von gefährlichen Hypoglykämien zu maskieren, z. B. erhöhte Herzfrequenzen, so dass sich hier eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle empfiehlt.

BETA-Rezeptorenblocker anzeigen

  MAO-Hemmer

Hemmstoffe der Monoaminoxidase (MAO) können zu einem geringeren Insulinbedarf führen.

MAO-Hemmer anzeigen

  Pioglitazon

Durch die Kombination zweier Antidiabetika kommt es zur gegenseitigen Wirkverstärkung und damit auch zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko. Daher sollte unter Umständen die Dosis des Insulins oder Sulfonylharnstoffs reduziert werden.

Glitazone führen in der Kombination mit Insulin häufiger zu einer Herzinsuffizienz, da beide Substanzgruppen mit einer Flüssigkeitsretention assoziiert sind. Bei einer Verschlechterung der Herzfunktion sollte Pioglitazon abgesetzt werden.

Pioglitazon anzeigen

  Diuretika

Die meisten Diuretika (Thiazide und Schleifendiuretika) verursachen milde Hypokaliämien. Dadurch bedingt kommt es zu einer Beeinflussung des Betazell-Membranpotentials. Dieses führt zu einer reduzierten Glucosesensitivität der Zellen, welches die Insulinsekretion mindert. Darüber hiunaus haben die Substanzen noch einen Kalium-unabhängigen Effekt auf die Glucosetoleranz. Diese Effekte sind nach Absetzen der Medikation vollständig reversibel. Niedrig dosierte Diuretika sind trotzdem auch bei Diabetikern Standardtherapeutika bei der Behandlung der Hypertonie. Blutzuckerspiegel sollten regelmäßig kontrolliert werden.

Diuretika anzeigen

  Glucocorticoide

Glucocorticoide greifen, wie es der Name schon andeutet, in den Glucosestoffwechsel ein. Sie fördern die Gluconeogenese, erhöhen den Glucoseumsatz und verschlechtern sowohl die Glucosetoleranz, als auch die Insulinempfindichkeit. Als Resultat steigt der Blutzuckerspiegel an.

Glucocorticoide anzeigen

  Orale Kontrazeptiva

Die in oralen Kontrazeptiva enthaltenen Gestagene führen, kurzfristig durch die Stimulation der Gluconeogenese in der Leber und langfristig durch ihre wachstumsstimulierende Wirkung auf die B-Zellen des Pakreas und die dadurch über eine anhalteden Hyperinsulinämie verursachte Insulintoleranz, zu erhöhten Blutzuckerspiegeln.

Orale Kontrazeptiva anzeigen

  Sympathomimetika

β-Sympathomimetika aktivieren die Adenylatcyclase, es wird cAMP gebildet, das die Proteinkinase A aktiviert, die wiederum aktive Leber- und Muskelphosphorylasen aus inaktiven Vorstufen bildet. Diese Phosphorylasen katalysieren den Abbau von Glykogen und somit die Freisetzung von Glucose aus Leber und Muskel.

Sympathomimetika anzeigen

  Schilddrüsenhormone z. B. Levothyroxin

Schilddrüsenhormone verringern die Glucosetoleranz und verstärken die Insulinresistenz. Damit wird die Wirkung von Antidiabetika abgeschwächt. Aus diesem Grund sollte der Blutzucker besonders in der Einstellungsphase mit Schilddrüsenhormonen engmaschig überwacht werden.

Schilddrüsenhormone z. B. Levothyroxin anzeigen

  Alkohol

Durch Alkohol kann es sowohl zu einer Wirkungssteigerung als auch zu einer Wirkungsverminderung des Insulins kommen. Außerdem wird durch das Insulin die Alkoholtoleranz vermindert.

Strukturformel

Kommentar

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Wirkmechanismus

Insulin ist ein Protein, das aus zwei Polypeptidketten besteht, welche über zwei Disulfidbrücken verbunden sind. Es wird von den B-Zellen der Langerhansschen Inseln des Pankreas gebildet und Blutzucker-kontrolliert ausgeschüttet. Physiologisch wirkt es als wachstumsförderndes und stoffwechselsteigerndes (anaboles) Hormon. Dieses wird bedingt durch eine verbesserte zelluläre Glucose- und Aminosäureaufnahme, einen gesteigerten oxidativen Glucoseabbau, eine gesteigerte Fettsynthese aus Kohlenhydraten und eine erhöhte Glykogenbildung in Leber und Muskel. Die zelluläre Wirkung findet über komplexe Mechanismen statt. Insulin bindet an membranäre Rezeptoren mit Tyrosinkinase-Aktivität, die dadurch zu einer Phosphorylierung unterschiedlicher intrazellulärer Proteine beitragen. Durch diese Proteinphosphorylierung wird der Zellstoffwechsel (Glykogenbildung, Protein- und Fettsynthese, Aufbau von Triglyceriden) beeinflusst. Daneben werden intrazellulär gespeicherte Glucosetransportproteine mobilisiert und anschließend in die Zellmembran integriert, wodurch vermehrt Glucose aus dem Extrazellularraum aufgenommen werden kann. Die Insulinwirkung reguliert sich ferner selbst im Sinne eines "Feed-back-Mechanismus" über eine Verminderung der Insulin-Rezeptorendichte bei hohen Insulinspiegeln.

Insulinlispro gehört zur Gruppe der sehr schnell wirksamen Insuline. Diese Eigenschaft wird durch eine gentechnische Modifizierung der B-Kette erreicht, wobei Prolin und Lysin ausgetauscht werden. Die Bildung von resorptionsverzögernden Hexameren wird dadurch weitgehend verhindert.
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Patientenhinweis

Da es sich bei Insulin um ein Protein handelt, muss dies bei der Lagerung und Handhabung berücksichtigt werden. Eine Lagerung sollte bei 2-8 °C erfolgen, jedoch niemals darunter. Unter dieser Temperatur gelagertes Insulin muss verworfen werden. Für den Verwendungszeitraum eines Mehrdosenbehältnisses ist eine Stabilität bei Raumtemperatur für mindestens einen Monat sichergestellt, häufig auch wesentlich länger. Die Stabilität bei zu hohen Temperaturen ist begrenzt. Insulin, das über 40 °C erhitzt wurde, sollte nicht mehr angewendet werden.
Wird ein Kombinationsinsulin unmittelbar vor Applikation in der Spritze gemischt, so sollte zunächst das kurzwirksame und anschließend das Verzögerungsinsulin aufgezogen werden.
Die Applikation erfolgt subcutan auf sauberer, trockener Haut, wobei zuvor eine Hautfalte gebildet werden sollte. Des Weiteren sollte die Kanüle nach der Applikation für ca. 5 Sekunden in der Haut belassen werden, damit sich die gewählte Insulinmenge vollständig im subcutanen Fettgewebe verteilen kann. Nach erfolgter Verabreichung sollte die Injektionsstelle nicht massiert werden, um die Resorption nicht zu stören. Die Applikationsstelle sollte ferner eine ausreichende Fettschicht aufweisen (Oberschenkelvorder- und Außenseiten, seitliche Bauchdecke, Gesäß). Um das Auftreten einer lokalen Fettrückbildung (Lipodystrophie) zu vermeiden, sollte die Injektionsstelle um einige Zentimeter variiert werden, jedoch sollten die Injektionen zur gleichen Zeit immer im gleichen Areal erfolgen (z. B. Frühstück: Bauchdecke, Abendessen: Oberschenkel).
Die Nadeln von Spritzen und Pens sollten nur für jeweils eine Injektion verwendet werden. Insulinzubereitungen sollten nicht kräftig geschüttelt werden. Zur Durchmischung des Insulins sollten die Patronen bzw. der Pen besser zwischen den Handflächen hin- und hergerollt werden.
Die Konzentration von Spritzeninsulin beträgt in der Regel 40 I.E./ml, die von Insulinpatronen für Pens in der Regel 100 I.E./ml. Bei einem Ausfall des Pens darf dieses Insulin nicht mit einer normalen Insulinspritze (U-40) injiziert werden, da ansonsten eine 2,5-fach höhere Dosis appliziert wird. Spritzen für diese Konzentration (U-100) sind jedoch auch erhältlich.

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Dosierung

Die zur Senkung des Blutzuckers benötigte Menge an Insulin ist sehr individuell und hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. So spielen Alter, körperliche Tätigkeit, Nahrungszusammensetzung aber auch das Körpergewicht und die Restfunktion des Beta-Zellapparates eine wichtige Rolle.
Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt jedoch grob in einem Bereich von 0,3-1 IU/kg Körpergewicht. Bei Typ-II-Diabetikern mit ausgeprägter Insulinresistenz kann der Dosisbereich jedoch wesentlich höher liegen. Die Applikation unter Therapiebedingungen erfolgt subcutan, wobei unterschiedliche Applikationshilfen wie z. B. Pens Anwendung finden.

Hinsichtlich der Therapie lassen sich zwei Ansätze unterscheiden:
  • CT (konventionelle Therapie): Morgendliche und abendliche Gabe einer festgelegten Kombinationsinsulindosis (Humaninsulin und Verzögerungsinsulin). Der Patient ist an einen festen Spritz-Ess-Abstand (in der Regel 30 Minuten), den Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme sowie die Menge der errechneten Kohlenhydratzufuhr gebunden.
  • ICT (intensivierte konventionelle Therapie, Basis-Bolus-Therapie): Durch eine ein- bis mehrmals tägliche Gabe eines Verzögerungsinsulins wird der Basisbedarf gedeckt. Vor jeder Nahrungsaufnahme wird eine angepasste Menge eines schnell wirksamen Insulins gespritzt. Dies setzt eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle durch den Patienten voraus.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer kontinuierlichen subcutanen Insulininfusion mittels Insulinpumpe. Diese infundieren kontinuierlich eine individuelle Basalmenge an Insulin, und zu den Mahlzeiten wird eine entsprechende Bolusapplikation durchgeführt. Dieses Applikationsschema bietet bei adäquater Durchführung die besten Blutzuckereinstellungen, bedürfen aber auch intensivierter Schulungen des Patienten, so dass nur ein geringer Anteil der Insulin-pflichtigen Diabetiker eine Insulinpumpe nutzen.

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